2018年度の予算編成では、薬価引き下げや急性期病床の報酬要件の厳格化等により、膨張する医療費を抑制する方向性を示したが、団塊の世代が75歳以上になる2025年度では医療費は現在の約40兆円から約54兆円に増加する見込みで、その効果は一時的にとどまる可能性が高い。

 小手先の改革では、医療財政の持続可能性を確保できず、なんらかの抜本的改革が必要であるが、筆者はその参考になるのは、2004年の年金改革であると考えている。

 2004年の年金改革では、年金給付の伸びを抑制する「マクロ経済スライド」という仕組みを導入した。現在の年金は基本的に現役世代の負担で老齢世代の給付を支える賦課方式となっており、少子高齢化が進展すると、現役世代の負担が増加する圧力がかかる。

 その際、マクロ経済スライドとは、年金財政の持続可能性の向上を図る観点から、現役世代の人口減や平均余命の伸び等、その時の社会情勢に合わせて、年金の給付水準を自動的に調整して現役世代の負担増を抑制する役割を担い、給付抑制の「脱政治化」を行うものである。

 現在のところ、医療や介護に自動調整メカニズムは存在しないが、そもそも医療のコストは老齢期に集中し、そのコストは現役世代が負担する傾向が強いため、年金の財政スキームと同様、医療の財政スキームも賦課方式に近いものとなっている。

 実際、2014年度における65歳未満の1人当たり医療費は18万円であるが、65歳以上かつ75歳未満の1人当たり医療費は約3倍の55.4万円、75歳以上のそれは約5倍の90.7万円であり、その財源の大部分は現役世代の負担で賄っているといっても過言ではない。

 このため、医療制度にも、年金改革で導入したマクロ経済スライド的な仕組みを導入できないだろうか。2005年の秋頃、政府の経済財政諮問会議では、医療制度改革の議論を行い、民間議員が経済指標に基づき医療費総額の伸びを抑制する「総額管理」の導入を提言したことがあるが、具体的な制度設計に関する議論は行われなかった。

 団塊の世代が75歳以上となる2025年に向けて、医療費が急増することは確実であり、いまこそ、改革の議論を再開するときであると考える。

●診療報酬に自動調整メカニズムを導入

 そこで筆者は、75歳以上の後期高齢者が加入する後期高齢者医療制度において、その診療報酬に自動調整メカニズムを導入することを提案したい。

 まず、診療報酬とは、医療機関や保険薬局が医療行為等に対する対価として保険者から受け取る報酬をいい、 厚労大臣が中医協(中央社会保険医療協議会)の議論を踏まえ決定する。各医療行為で点数が定まっており、原則的に実施した医療行為ごとに対し、それぞれの診療報酬項目に対応する点数がすべて加算され、1点の単価を10円で計算して報酬が医療機関等に支払われる。

 一般的に、診療報酬は年齢にかかわらず定められていると思われているが、一部は年齢で異なるケースもある。その事例が、後期高齢者医療制度の2008年の発足時において、75歳以上の後期高齢者に限って新設された診療報酬項目で、後期高齢者特定入院基本料(75歳以上の患者が90日を超えて入院すると、一定の場合を除き、医療機関への診療報酬が減額となる仕組み)、後期高齢者診療料や後期高齢者終末期相談支援料などである。

 これらの診療報酬項目の一部は、その後の診療報酬の改定において廃止や改正が行われているが、上記の事例は、75歳以上と75歳未満の診療報酬体系を異なる仕組みで構築できることを意味する。

 このため、マクロ経済スライドと同様、例えば現役世代の人口減や平均余命の伸び等を勘案した調整率を定めて、その分だけ全体の総額の伸びを抑制することにしてはどうか。

 この調整のために最も管理しやすい方法は、75歳以上の診療報酬において、ある診療行為を行った場合に前年度Z点と定めているすべての診療報酬項目の点数を、今年度では「Z・(1-調整率)点」と改定することである。

 また、上記とは異なる方式だが、医療費の伸びが名目GDP成長率を上回るとき、総額管理方式として、次のような調整も考えられる。例えば、医療費総額の伸びが2%で、名目GDP成長率が1%であるとき、調整率を1%に設定すれば、名目GDPに対する医療費総額は一定に維持することができる。

 以上のような仕組みで診療報酬を抑制しても、自己負担は診療報酬に比例するため、75歳以上の自己負担が基本的に増加することはなく、国民負担が増加することはない。

 なお、短期間のみの調整では、医療財政の持続可能性を確保するのは難しいのは明らかであり、財政の持続可能性を高めるためには、一定期間の間、このような仕組みで毎年度の改定を行う必要があることは言うまでもない。

 その場合、医療機関等への経営に及ぼす影響にも注意する必要があるが、その影響分については、公的医療保険の一部を民間医療保険でも代替できるようにして、民間医療保険のほうで稼ぐことができる環境整備で対応できるのではないか。

 いずれにせよ、団塊の世代が75歳以上となる2025年に向けて、医療費や介護費は急増することは確実である。医療財政の持続可能性の向上や、医療費抑制の「脱政治化」を図る観点から、後期高齢者医療制度でもマクロ経済スライド的な仕組みの導入に関する検討を深めてみてはどうか。
(文=小黒一正/法政大学経済学部教授)

「Thinkstock」より