みなさんは、「ロボット手術」ってご存知でしたか? 知らない人は「まるで近未来の映画みたいな話」と驚くかもしれません。しかし、すでに国内外のたくさんの病院で実用化され、利用されている技術です。

4月から保険適用範囲が一気に広がったロボット手術

 これまで、泌尿器科で行う前立腺がんの全摘術と腎がんの部分切除術だけに保険が適用され、それ以外は原則的に患者側の自己負担となっていました。ところが、この4月から膀胱がん、食道がん、胃がん、直腸がん、子宮体がん、肺がんなど、一気に保険適用の範囲が広がりました。そのため医療界では大きな話題となっています。

 保険適用になると患者側の経済的負担が減るので、がんの手術を受けるときにロボット手術を勧められるケースが増えるかもしれません。ですからそれに備えて、ぜひロボット手術のことを少しでも頭に入れておいてください。

 さて、この手術はどんなものなのでしょうか。ロボットと言っても、機械が自動的に手術をしてくれるわけではありません。執刀医の動きを忠実に再現する3~4本のロボットアームに、細長い内視鏡カメラと超音波メスや鉗子などの手術器具を装着し、患者の体内に挿入します。執刀医は別のユニット(操作台)に座って、レンズを通してモニターに映った体内の3D(立体)画像を見ながら、指先や足で遠隔操作する仕組みになっています。日本では主に「ダヴィンチ」という米国製の機械が使われています。

腹腔鏡や胸腔鏡より操作しやすい

 専門的には「ロボット支援下内視鏡手術」などと呼ばれていますが、実際にしていることは、細長い内視鏡カメラや手術器具をお腹や胸に挿入して、体内の画像を見ながら操作する腹腔鏡や胸腔鏡などの内視鏡手術と変わりません。

 ただ、腹腔鏡や胸腔鏡は患者の腹壁や胸壁を支点にして動かすため、通常とは異なる方向の動きに慣れなければいけません。それにテレビと同じように平面のモニターを見ながら行うので、慣れないと奥行きがわかりにくいという難点があります。

 これに対してロボット手術は、執刀医が操作した通りに動いてくれるうえ、体内の様子は奥行きをとらえやすい立体画像で見ることができるので、腹腔鏡や胸腔鏡に比べて断然操作しやすいと言われています。さらに、手術器具が曲がる自由度が大きいので、普通なら角度的に難しい深い場所でも操作しやすいとか、手ぶれ補正機能がついているのでより繊細な動きが可能になるといった利点があります。

手術ロボット「ダヴィンチ」を操作してみた

 私も以前、ロボット手術の取材の際に、ダヴィンチを操作させていただいたことがあります。といっても、もちろん患者さんを相手にではなく、訓練用のキットをつかって指定された場所に輪ゴムをかけるといった程度の操作体験です。それだけでも、直感的に操作しやすい機械だということがよくわかりました。

 なぜ、こんな装置が開発されたかというと、きっかけは米国を中心とする多国籍軍がイラクに侵攻されたクウェートを奪還するために始まった湾岸戦争(1991年1月17日~同年2月28日停戦)です。アメリカ陸軍が戦地で負傷した兵士を、医師が現地に赴かなくても手術できるように開発を始めたのが最初と言われています。

「やっと保険適用になったのか」というのが正直なところ

 湾岸戦争終結後も民間で開発が続けられ、1999年にダヴィンチが完成。2000年には米国食品医薬品局(FDA)より承認を受けました。日本でも2000年3月に慶應義塾大学がいち早く導入し、九州大学や藤田保健衛生大学(愛知県)などで、国の承認をめざした治験が行われてきました。ですから、実は20年近くの歴史がある装置で、以前から知っている私のような者からすると最先端の技術でもなんでもなく、「やっと保険適用になったのか」と思うのが正直なところです。

 保険適用になるまで、なぜこんなに時間がかかったのでしょうか。それは腹腔鏡や胸腔鏡の手術に比べてメリットがあるかどうか、なかなかはっきりしなかったからだと思います。確かにロボット手術には、前述のような操作のしやすさなどのメリットがあります。とくに前立腺や直腸のように、骨盤など体の奥深いところで処置しなければいけない手術には向いていると言われてきました。

米国では14年間で144人の死亡例

 しかし、腹腔鏡手術の名手などの中には「ロボット手術をやってみたけれど、メリットを感じなかった」と言う人もいました。ダヴィンチは購入するのに2億~3億円、維持費が年間2000万~3000万円、使い捨ての消耗品にも1回数十万円の費用がかかります。「腹腔鏡手術に習熟している外科医ならそんなに費用をかけなくても、もっと安いコストで同じクオリティーの手術ができる」というのです。

 また、安全性を懸念する声もありました。もし動脈などを傷つけて出血した場合、腹腔鏡手術ならすぐに開腹して止血することが可能です。しかし、ロボット手術はアームを抜いたり、機械をどかしたりするのに、少し時間がかかります。「命にかかわる事態に陥る前に、スムーズに対応できるか疑問」というのです。

 実際に、米国ではロボット手術が普及した結果、2000~2013年の14年間で144人の死亡事例、1391人の負傷事例があったと論文で報告され、多くのメディアで取り上げられました。論文によると14年間にさまざまな領域で175万件以上ものロボット手術が行われたとありますので、それから見ると144人の死亡というのは他の手術と比べて、必ずしも多いとは言えないかもしれません。しかし、日本でも保険適用になったことで、ロボット手術を行う医師や病院が一気に増えてくると、こうした問題が顕在化してこないとも限りません。

国内の臨床研究では胃切除で合併症を減らせたという結果が

 そもそも、がんの手術は開腹であれ、腹腔鏡であれ、ロボット手術であれ、なにより「根治性(長期の生存率が高いこと)」と「安全性(手術関連死亡率や合併症率が低いこと)」が重要です。もちろん傷が小さいことや回復が早いこと、手術を行いやすいことも大切ですが、本当に他の手術と比べて根治性や安全性に優れているか(少なくとも劣らないか)を長期にわたって検証する必要があるのです。

 国内の臨床研究では、胃切除に関しては腹腔鏡手術よりロボット手術のほうが合併症を減らせたという結果が出たそうです(日経メディカル「適用拡大でダヴィンチは外科手術に革命を起こすか」2018年3月17日付=記事の閲覧には無料登録が必要です)。

 ただ、これはもしかすると、腹腔鏡手術にも十分習熟した外科医が慎重に行ったからこそ出せたデータなのかもしれません。腹腔鏡手術が普及する過程でもありましたが、闇雲に広がっていくと悲劇的な事故が起こらないとも限りません。それを防ぐためにも、各学会が主導して厳しい技術認定医制度を設けたり、厳格なガイドラインを作成したりして、厚労省と医学界が慎重に普及を進めていくことを望みます。

「最先端の技術」=「優れている」という幻想を持たないで

 また、患者側も「最先端の技術」=「優れている」という幻想を持たないようにしてください。どんな医療技術や新しい薬も、実際に多くの人に使われてはじめて問題点や副作用が顕在化して、どうすれば安全に使えるかわかってくるものなのです。それには、数年、十数年の時間がかかります。

 医師に勧められたからといってすぐに決めるのではなく、執刀医自身のロボット手術の経験数やそのメリット・デメリット、万が一の時の対応なども確かめてください。そして、ロボット手術以外の選択肢(腹腔鏡や胸腔鏡手術、開腹手術など)のメリット・デメリットなども聞いたうえで、納得して手術を受けるようにしてください。

 これからロボット手術の装置はさらに改善され、日本製の装置なども登場してくるでしょう。より大きなメリットをもたらす技術に進歩させていくためにも、医師側と患者側双方が冷静に評価を見極め、大切に育てていくことが肝心だと思います。

(鳥集 徹)

スペインの病院にて手術ロボット「ダヴィンチ」によるがん手術風景 ©getty