子どもが不調になった際、小児科にかかり処方される薬。ドラッグストアなどで購入する薬に比べて「医者に出してもらったから」と、なんとなく安心感があります。しかし、日本国内で処方される「小児の薬」の7割以上が、本来の病気で使用できないことになっている「適応外使用」だと、東京西徳洲会病院小児医療センターの秋谷進医師はいいます。いったいどういうことなのか、詳しくみていきましょう。
衝撃…子どもに使われる薬の“7割”が「適応外使用」
子どもの体調が悪くなったとき、頼りになる「薬」。しかし、その多くが本来の病気で使用できないことになっている「適応外使用」であることをご存知でしょうか。
みなさんは、普段薬を服用する際に「この薬をこの病気で使っていいのか（正しいのか）」といちいち考えることはなかなかありませんよね。実は、小児科で一般的に使用されている薬剤でも、臨床試験において小児に対する有効性と安全性が確認できていないものが少なくありません。その確率、なんと約73.2％です。
「え？ 適応になっていないにもかかわらず、その薬を使っていいの？」と思うでしょう。その疑問、ごもっともです。
そこで今回は、子どもへの「薬の処方」にスポットをあてて、日本の小児医療の現状について一緒にみていきましょう。
そもそも「適応外使用」とはなにか
病院で処方される薬は一般的に、承認を受けたうえで、有効とされる病気（効能、効果）や使用方法、投与量（用法、用量）が定められています。
たとえば、よく解熱鎮痛薬として知られている「カロナールⓇ（アセトアミノフェン）」は下記のように記載されています。
●効能：各種疾患及び症状における鎮痛。次の疾患の解熱・鎮痛／急性上気道炎（急性気管支炎を伴う急性上気道炎を含む）。小児科領域における解熱・鎮痛。
●用法・用量：1回300〜1,000mg、経口投与。投与間隔4〜6時間以上、1日総量4,000mgまで。急性上気道炎1回300〜500mg、頓用。原則として1日2回まで、1日最大1,500mg。小児科領域幼児・小児1回10〜15mg／kg、経口投与。投与間隔4〜6時間以上、1日総量60mg／kgまで。ただし成人量を超えない。以上、年齢・症状により適宜増減。
非常に細かく設定されていることがわかりますね。
これと異なる使用を、「適応外使用」といいます。たとえば、風邪（急性上気道炎）で発熱していて、規定量（1回300～500mg）のアセトアミノフェンで熱が下がらないからといって、1回500mg以上を飲ませたりしたら「適応外使用」ということになります。
ちなみにアセトアミノフェンの場合、海外ではかなり高容量まで許されていますが、薬の種類によってはもっと厳格に定められているものもあります。
しかし残念ながら、子どもに使用される薬の多くが、この「適応外使用」となっているのです。
日本の小児科における「適応外使用」の現状
実は、冒頭で述べたとおり、小児科で使用される非常に多くの薬剤が「適応外使用」になっています。すなわち、筆者を含め、小児科医はそれぞれの経験則によって薬剤を処方していることになります。
ある調査によると、2001年4月～2015年3月に国内で承認された1,125の薬剤のうち、277（24.6％）の薬剤にしか小児適応が記載されていなかったと報告されています。
では、医薬品を適応外使用するとどういった不都合が生じるのでしょうか？ 具体的には、以下のようなリスクが考えられます。
●有効性・安全性などの評価が不十分 ……期待される効果が得られなかったり、予測しない副作用が発生したりする可能性があります。
●保険診療の対象とならない可能性 ……自費診療となり、費用負担が増えるかもしれません。
●医薬品副作用被害救済制度の対象とならない可能性 ……薬が原因で入院治療等が必要となった際に、医療費、年金等を給付する公的な制度の対象とならないかもしれません。
日本で小児に対する「適応外使用」が多い理由
1．小児の治験が困難
では、なぜこうしたリスクを抱えながら、「適応外使用」が続いているのでしょうか。その背景には、「小児の適応への難しさ」が挙げられます。
みなさんは「小児は大人のミニチュアではない」という言葉を聞いたことがありますか？ 実は、成人において承認された薬を、そのまま小児に使うことは容易ではありません。たとえば、抗生剤の投与量や投与間隔は成人と小児で大きく異なり、単純に成人用の投与量を体重換算で小児に当てはめるだけではいけないのです。
また、成人と小児では薬の体内動態ひとつをとってもさまざまな違いがあります。体内での薬の動態の因子として吸収、分布、代謝、排泄がありますが、これらはすべて成長・発達の影響を受けるため、小児は成人よりも複雑です。
例として、体重に占める水分量の割合を考えてみましょう。生後すぐの新生児は約80％が水分ですが、加齢に従い徐々に低下し、12歳の時点ではほぼ成人並みの約60％程度となります。すなわち、体重換算で薬の量を決めると、体内での水分量が大きく違うので、薬の効き方も大きく変わってしまうのです。
小児の成長・発達について正しく理解し、適切な評価をする必要があります。したがって、単純に大人の薬を子どもにそのまま「適応内」にさせることはできず、追加の試験が必要となるのです。
臨床試験の困難さも課題に
2．“ドラッグラグ”と臨床試験の困難さ
さらに、海外との格差に拍車をかけるのが「ドラッグラグ」と「臨床試験の困難さ」です。ドラッグラグとは、新薬が海外で承認されてから、日本で使用できるようになるまでの時間差のことです。
そもそも、小児の薬そのものが、
●子どもたちの治験参加が難しい、患者数が少ない、倫理的な制約など多くの課題があるため、小児向けの臨床試験が十分に行われない
●小児向け薬の市場規模が成人向け薬に比べ小さいため、製薬企業は投資リターンが低いと判断して小児用薬剤の開発に消極的になりやすい
という現状にあります。こうした影響から、特に患者数の少ない小児がんでは、使用できる薬が少ないために治療の遅れが問題となっています。さらに、下記のような理由から、日本の導入が遅れてしまっているのです。
●市場規模が小さいにも関わらず開発コストがかかる
●安全性監視活動などの法的制度での負担が大きい
●小児の治験に精通した施設、医師、CRC（臨床研究コーディネーター）の不足など小児治験を実施する環境が不十分
なぜ、「日本の」と何度も記載しているのかといえば、海外では成人の重要な薬を開発する際に、必ず子どもにも使用できるように法律＊によって治験が義務づけられているためです。
＊ 小児用の薬の開発を義務付ける法律「RACE（Research to Accelerate Cure and Equity） for Children Act（小児のための治療法および公平化促進のための研究法）」
こうした環境を打破しない限り、「有効性はわかっているのにも関わらず、いまだに日本では『適応外使用』となっている」という状態が続いてしまうことでしょう。
◆まとめ…早急な「適応内」への整備を！
上記のことからわかるとおり、「日本の整備が追いついていないことによる適応外使用」が多いのが現状です。
この事実は厚生労働省もよくわかっており、「適応外使用の基本的な考え方」について、「広く医療のなかでより適切に使用されるためには、基本的に薬事承認・保険適用を目指すべき」としています。
一刻も早く、適応外使用せず、医師とお子様・親御さん双方が安心して薬が利用できるよう、法整備が進むことを切に願っています。
秋谷 進
東京西徳洲会病院小児医療センター
小児科医
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