(真鍋雅史・嘉悦大学教授)

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*本稿は、「パンデミックと日本社会」研究プロジェクトの研究成果の一部である。プロジェクトメンバーは、竹中平蔵慶應義塾大学名誉教授)、真鍋雅史(嘉悦大学)、浅野竜一(株式会社ZOAS)、鈴木崇弘(城西国際大学)、土屋貴裕(京都先端科学大学)、跡田直澄(京都先端科学大学教授)である。また、本稿の作成にあたっては多くの方々から助言を得ている。記して感謝したい。

医療崩壊の元凶は「厚生ムラ」の独占構造

 2019年末に中国湖北省武漢市で発生が確認された新型コロナウイルス感染症COVID-19)は、1年半以上経過した現在においても、依然として、世界中に多大な損害を与えている。このような中、我が国の病床はG7最大の数を誇り、感染者数もG7で最も少ない水準に抑えている。加えて、ワクチン接種については、9月15日現在、中国、インドアメリカブラジルに次いで世界5位の接種回数を誇り、ワクチン接種を完了した割合も日本は52%で、アメリカ(53%)とほぼ同等である。この割合が25%を超えたのが、アメリカ4月18日、我が国が7月22日であることを考えれば、我が国政府は驚異的な速度の接種体制整備に成功したといってよい。

 このような極めて恵まれた状況にもかかわらず、医療崩壊(医療需要が医療供給を上回り、需要の割り当てが発生する状態)が顕在化するのは、医療供給に制約をかけている独占構造「厚生ムラ」が存在するからである。厚生ムラは、図1で示すような厚生労働省を中心とした独占構造であり、自分たちの利権を温存するべく、変化や改革を拒み続けてきている。その結果、医療資源が十分に供給されず、医療崩壊が発生しているのである。まさに「厚生ムラ」が医療崩壊の元凶なのである。

 実は、今次のCOVID-19との戦いに勝利をしたとしても、国際交流が深化拡大している現代において、パンデミックの再来は避けられない。次のパンデミックに備えるためにも、この「厚生ムラ」の解体は不可欠だ。そのための具体策については、拙著「医療崩壊の元凶「厚生ムラ」を解体せよ-パンデミックは再来する、強靭な医療体制再構築のための政策提言-」(2021年8月31日JBpresshttps://jbpress.ismedia.jp/articles/-/66726)で論じている。

 医療システムの最新化(ニューノーマルアプローチ)によって医療制度を抜本的に改革し、また医療システムの多層化(リダンダンシー・アプローチ)によって独占構造を完全に解体すべきである。具体的には、オンライン診療制度の恒久化、看護診療師(日本版ナースプラクティショナー)の制度化、保健庁(日本版CDC)の設置、広域連合立保健大学の設立、総合科学庁の設立、保健連携協定(保健医療版TPP)の締結を提言している。

 これに加えて、本稿では「厚生ムラ」のもう一つの負の側面を指摘したい。それは、「厚生ムラ」の存在が、自らのムラ社会を温存すべく、今次のCOVID-19対応を大きく捻じ曲げてきたという点である。

「厚生ムラ」の守旧的硬直的論理がパンデミック対応の障害に

 緊急事態宣言の発出に代表される今次のCOVID-19対応は、主として新型インフルエンザ等対策特別措置法(特措法)に基づいて行われている。この特措法は2009年に世界で流行した新型インフルエンザを踏まえ、当時の民主党政権が2012年に制定した法律である。「等」が、いわゆる「霞が関文学」の代表例であり、新型コロナウイルスインフルエンザウイルスではないものの「等」の範疇であるとして適用されるものである。この法律に基づいて「新型インフルエンザ等対策有識者会議」が設置されており、また「新型コロナウイルス感染症対策分科会」(いわゆる分科会)も設置されている。

 最大の問題点は、この特措法の所管が厚生労働省であり、有識者会議も分科会も厚生労働省とのもたれあい関係にある委員で構成される等、「厚生ムラ」が牛耳っているということである。結果として、今次のCOVID-19対応が「厚生ムラ」の守旧的硬直的論理によって大きく歪められ、医療供給に強い制約がなされることで医療崩壊が発生し、また多大な経済的損害を国民に強いることとなったのである。

 問題点をより具体的に指摘したい。一般に、政府の審議会などは、霞が関発の政策に箔をつけるということも大きな目的である。そのため、有識者委員に対して事前レクで(政策実務からは程遠い)大所高所からの有難いご見識をご披露頂きつつ、「ただ、ご案内の通り実務上は難しい面がございまして」等と差し込んで、結果として審議会当日には当局が用意した「ご発言メモ」に沿って発言させ、予め当局で練られた政策に箔をつけようとする。

 そのため、審議会の委員選定にあたっては、外形的に中立に見えるよう老若男女をバランスよく配置しつつ、その実は当局の影響力が及ぶような人選が行われている。もちろん、審議会委員個人の識見を批判するものではない。

 ただし委員の専門的知見は、多くの場合政策実務に関するものではないため、委員からの指摘は大所高所からのものとならざるを得ない。それを利用する霞が関の構造こそが問題なのである。

 例えば、厚生労働省の厚生科学審議会の委員を見てみよう。大学等の研究者及びメディアの代表に加えて、医師会、歯科医師会、看護協会、薬剤師会、理容生活衛生同業組合連合会、製薬工業協会(以上、厚生労働省所管領域業界団体)、国立病院機構、国立医薬品食品衛生研究所、国立感染症研究所、国立社会保障・人口問題研究所(以上厚生労働省外郭団体)の代表が並んでいる。

 これを踏まえて、分科会の委員構成を見てみよう。分科会長の尾身茂氏は厚生労働省外郭団体である地域医療機能推進機構の理事長であり、分科会長代理の脇田隆字氏もまた厚生労働省外郭団体である国立感染症研究所の所長である。これに加えて、正規構成員に医師会、臨時構成員に医療法人協会、保険所長会という厚生労働省所管領域業界団体の代表が名を連ねている。このように、分科会委員の人選には厚生労働省の強い影響が見て取れる。

 そもそも尾身茂氏は厚生労働省OBでもあり、厚生労働省の人事秩序の下で外郭団体である地域医療機能推進機構に天下りをしているのである。もちろん、尾身茂氏をはじめとする構成員が、厚生行政や感染症対策に深い見識を有していることは間違いない。そのことを批判するつもりはない。

 しかし、特に尾身氏は厚生労働省の秩序の中にあり、すなわち「厚生ムラ」の代弁者でもあるのだ。結果として、今次のCOVID-19対応が「厚生ムラ」の利権構造には手を触れさせまいとする片手落ちの対応となってしまうのだ。

官邸主導のパンデミック対応を実現する4つの提言

 ではパンデミックといった危機事態に直面した際、どのような組織体制で対応すべきなのだろうか。以下に示す4つの具体的な体制を提言したい。

内閣官房国民危機対策局を設置せよ
・緊急事態新法を制定せよ
・保安省(日本版国土安全保障省)を設置せよ
防衛省を機能強化せよ

(1)内閣官房国民危機対策局を設置せよ

 まず内閣官房に国民危機対策局を設置すべきである。パンデミックが猛威を振るうことによる影響、損害は多方面にわたる。COVID-19の影響は、国民生活ほとんど全ての面にあるといってよい。このような状況に対しては、全省庁が対応を迫られ、政策を総動員しなければならない。厚生労働省だけで進められる課題ではないのだ。すなわち、全省庁の要である内閣官房が司令塔機能を果たさなければならない。

 現在、内閣官房には内閣危機管理監が配置されている。しかし内閣危機管理監は極めて小さな部局であり、COVID-19のような大規模なパンデミックに対して、その機能を発揮したとは言い難い。そのため「厚生ムラ」に主導権を奪われたといっても良い。

 そこで、内閣危機管理監を廃止し、新たに国民危機対策局を設置すべきである。また内閣官房の各部局は各省からの出向者で運営されており、出向者は出向元を向いて仕事をすることもしばしばである。国民危機対策局を設置したとしても、パンデミック時に厚生労働省からの出向職員が中心となって運営されてしまえば元も子もない。そこで、国家安全保障局、国民危機対策局、内閣情報局(局へ格上げ)、内閣広報局(局へ格上げ)の4局を定員化し、内閣官房で採用し所属する人材を配置すべきである。また緊急時において情報収集及び情報発信は極めて重要である。そのため、現在の情報調査室と広報室の局への格上げを検討すべきであろう。

 また、今回のCOVID-19対応では、科学的知見の発信の在り方についても課題が指摘されている。専門家はあくまでもその専門領域において高度な知見を有する。一方で、総理をはじめとした政策決定者は、総合的な判断をしなければならない。特に今次のCOVID-19は多くの領域に損害を及ぼしており、感染症医学領域における局所的最適解を採用するわけにはいかない、つまり感染症医学領域の知見だけでは決定できない場合もある。

 さらに総理をはじめとした政治家は選挙という民主主義プロセスを経ている一方で、専門家はそのような責任もない。イタリアでは地震予知に失敗したとして地震学者に刑事責任を問おうとする動きはあったが、我が国ではそのようなことはまずない。

 そうした中で、総理による政治的総合的判断とは異なる専門的判断が、政府分科会長から発信されることは、いたずらに議論の混乱を招くだけであろう。尾身氏の情報発信に、このような混乱が散見されるのは、尾身氏個人に問題があるというよりも、その立場が曖昧だという原因がある。すなわち、感染症の一専門家としての発信なのか、政府組織の分科会長としての発信なのかが区別されていないためである。

 このような点を解決するために、内閣官房に科学顧問を置き、必要に応じて政府組織の一員たる特別広報官として情報発信事務を担わせる体制とすべきである。もちろん政府の行動は厳しくチェックされるべきであり、専門家による情報発信の自由度は極めて重要である。ただし、ここで議論しているのは、政府による情報発信の在り方である。科学顧問はイギリス等に設置されている例がある。このような制度を参考にするべきだ。

生物化学兵器によるテロや原子力災害をも想定した新法を

(2)緊急事態新法を制定せよ

 次に、パンデミックの再来に備え、緊急事態新法を制定すべきである。厚生労働省所管の新型インフルエンザ等対策特別措置法や感染症法を根拠とした対応では、どうしても厚生労働省の論理が働くことになる。繰り返しになるが、パンデミックは国民生活ほとんど全ての面に影響があるのだ。特定の省庁だけで議論できる問題ではない。

 新法では、局所的な緊急事態を「地域緊急事態」、広域的な緊急事態を「全国緊急事態」と定義し、緊急事態における総理大臣の権限を明記すべきである。具体的には、都道府県知事及び指定公共機関への命令権や指定準公共機関への要請権、個人の権限が制限される公共の福祉の定義についても明記すべきであろう。

 また、対象となる緊急事態については、感染症などの疾病はもちろん広くCBRN事態(化学〈Chemical〉、生物〈Biological〉、放射性物質〈Radiological〉、核〈Nuclear〉に関する事態)を想定すべきである。これは、テロ組織や他国からの意図された攻撃か、意図せざる事態であるかにかかわらず、認知初期段階ではCBRN事態と未知感染症との区別はもちろん、そもそもどのような事態であるかの判断は容易ではないからである。

 地域緊急事態においては、総理大臣本部長とする地域緊急事態対策本部を設置したうえで、(1)で提案した国民危機対策局がその司令塔機能を果たすのが良い。緊急事態が顕在化している都道府県のみならず近隣の都道府県知事に対しても協力命令を発出する、都道府県知事の要請がなくとも自衛隊の災害派遣をする、といった対応が可能となる体制を整えておくべきである。また現行の感染症法では病床確保要請ができることとなっているが、それよりも強い病床確保命令を指定公共機関である公立病院に対して発出する、あるいは同じく指定公共機関であるNHKに対して政府情報の放送命令を発出する、といった権限を担保すべきである。

 緊急事態がより広範囲となった場合は、地域緊急事態から全国緊急事態に移行し、総理大臣本部長とする全国緊急事態対策本部を設置したうえで、国家安全保障局及び国民危機対策局が合同でその司令塔機能を果たすのが良い。国家安全保障局が関与するのは、緊急事態が広範囲となる場合は、その危機が国境を越えた国際的なものであることも想定され、また自衛隊の派遣も必要になる事態も想定できるからである。

 ここでは指定公共機関である公立病院やNHKに対する命令に加えて、民間病院や民間放送局を指定準公共機関として予め明記しておき、それらの指定準公共機関に対する要請権限を担保すべきである。

 例えば、首都圏においてはいわゆるキー局と呼ばれる主要民放5局が関東広域圏茨城県栃木県群馬県埼玉県東京都千葉県神奈川県)に対して同一の放送を行っているが、広域的な緊急事態においても特に事態が深刻な地域について、ないしは東京を中心とした情報を横並びで5局全ての放送局から送信される場合も多く地域情報発信の役割分担も課題となっている。そこで民放のサブチャンネルに対する政府による放送要請によって、例えば日本テレビには千葉県の情報発信を、TBSには神奈川県の情報発信を担わせる、といったことで、地域情報需要者に対して、より適切に情報供給を行わせるべきである。今次のCOVID-19は戦後最大の災害と言ってよい。このような事態でさえ、サブチャンネルメインチャンネルと同じ情報を発信し続けている。今後も地域情報発信のためにサブチャンネルが活用されないのであれば、サブチャンネルの電波帯域の再配分も検討するべきだ。

 もちろん将来的には憲法論議にもつながる議論であるが、憲法改正は時間をかけた議論が不可欠である(言うまでもなく議論のための議論といった徒に議論を長くすることはあってはならない)。憲法に明記されている「公共の福祉」の概念を慎重に整理したうえで、まずは現行憲法下における緊急事態新法を制定すべきである。

省庁縦割りでは緊急事態に対応できない

(3)保安省(日本版国土安全保障省)を設置せよ

 さらに、国民保安行政を総合的に担当する保安省を設置すべきである。我が国の国民保安に関する行政は、多くの省庁にまたがっており、縦割り行政の最たるものと言ってよい。例えば、COVID-19認知当初のダイヤモンドプリンセス号の対応を考えても、出入国管理(法務省)、検疫(厚生労働省)、救急(消防庁)、警備(警察庁)、海上保安(海上保安庁)と所管官庁は多岐にわたっている。それぞれに指揮命令系統があるため、情報共有はもちろん現場での様々な対応に大きな困難があるのは明らかである。

 アメリカにおいては、2001年同時多発テロを契機として2002年に国民保安行政の一元化を行い、国土安全保障省を設立している。警察(FBI)は含まれていないものの、消防、海上保安、航空保安、出入国管理、検疫、生物テロ対策などの行政を一元的に担っている。そこで我が国においても、縦割り行政を打破し、国民保安行政の一元化を行うべきである。

 具体的には、内局(次官、官房長、総合政策局)及び、外局(公安調査庁、出入国在留管理庁、保健庁、警察庁消防庁海上保安庁、航空保安庁)からなる保安省を設置すべきである。公安調査庁は法務省から移管、出入国在留管理庁は法務省から移管し、厚生労働省検疫所、農林水産省植物防疫所・動物検疫所を統合する。また、警察庁は国家公安委員会から移管、消防庁総務省から移管、海上保安庁、航空保安庁(航空局安全部及び交通管制部)は国土交通省から移管する。保健庁は、厚生労働省から健康局及び国立感染症研究所を移管し、日本版CDCとして組織すべきである。

 保安省の設置は、前時代的な危機事象認識に基づいた領域縦割行政から脱却し、現代の危機事象に対応する行政のニューノーマル化と位置付けることができよう。またこのような緊急事態対応のための強力な組織によって、パンデミックのような医療に関する緊急事態においても「厚生ムラ」論理を排除することができよう。

政府の情報システム開発を担えるサイバー幕僚監部が必要だ

(4)防衛省を機能強化せよ

 最後に防衛省の機能強化を提言したい。これは緊急事態に対応するための、保安省設置と並ぶリダンダンシー政策と位置付けることができる。防衛省自衛隊は、本質的には国防のための組織であり、緊急事態に対して常に役割が求められるわけではない。しかしこれまで議論してきたような広域的な緊急事態においては、防衛省自衛隊の役割も広範囲に求められることになる。

 まず緊急事態においては即応的な医療供給が求められることになる。これに備えるため、平時より自衛隊病院の病床を十分に確保しておくべきであり、そのための増床を行うべきである。また、現在厚生労働省が所管する国立病院機構病院は、旧陸軍病院や旧海軍病院であったものもあり、増床にあたってはそれらの病院を緊急事態により効果的に対応できるよう、自衛隊病院化することも検討すべきである。また自衛隊病院の増床にあたっては、そのための医療人材も不可欠である。そのため防衛医科大学校の定員を倍増させるべきだ。

 次にCBRN事態をはじめとする緊急事態に備えた分析、研究体制の強化も必要である。現在、防衛省自衛隊の研究組織は、戦史や安全保障政策を研究する防衛研究所と防衛医科大学校に併設された防衛医学研究センターが存在しているが、緊急事態に備えた分析、研究体制としては極めて貧弱であるといわざるを得ない。両機関を統合し、防衛科学研究所として発展させたうえで、防衛情報の分析、研究を行う防衛情報科学研究センターと防衛に関わる医療の分析、研究を行う防衛医学研究センターを付置する体制に刷新強化すべきである。さらに防衛医学研究センターには附属CBRN事態研究センターを設置し、CBRN事態対応研究についても十分な資源を投入すべきである。

 さらに、今次のCOVID-19対応では情報システムの不備も発生している。接触確認アプリCOCOAや大規模接種会場の予約システム等で課題が発生している。一義的にはシステム開発を行った事業者の問題であるが、確実に機能するシステム開発を発注するためには、高いレベル仕様書が不可欠である。すなわち、事業者に発注するとしても自前で開発できるレベルの知見を有していることが望ましい。アメリカには国防総省に国防情報システム局が存在されており、サイバー軍と共にメリーランドフォート・ジョージ・ミード基地に設置されている。国防情報システム局はホワイトハウスの情報システム運営も担っているとされる。我が国においても、サイバー防衛隊が編成される予定となっているが、これをさらに強化し、サイバー防衛隊の監督と共に、緊急時に政府情報システム開発等も担うサイバー幕僚監部を設置すべきであろう。

「次のパンデミック」に備えて

 これまで議論してきたように、COVID-19に代表される感染症は、一次的には医療の課題であるが、その影響、損害は広範囲にわたっている。政府全省庁を挙げた政策総動員が必要な事態である。それにもかかわらず、感染症法あるいは新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づいて厚生労働省主導で対応せざるを得なかった組織体制の不備が、「厚生ムラ」論理の跋扈を許し、国民に必要な医療供給に制約がかかり、効果的な緊急事態対応を困難にしてしまった。

 もちろん、本稿で提言したような、保安省という新たな巨大官庁の設置や防衛省の機能強化は、新たな「組織の論理」を生み出す可能性がある。しかし、官僚機構は常に「組織の論理」を進化させ、肥大化していくものである。そのため、官僚機構のスクラップアンドビルドは、時代変化に応じて不断に行われなければならないのである。そして今次のCOVID-19の襲来と、国際交流の進化拡大によるパンデミック再来の確実性を考えたとき、効果的な対応の足かせとなっている「厚生ムラ」は直ちに解体されなければならない。そして官邸主導による強靭な組織体制の整備が不可欠である。

 最後に、このような改革をどのように進めていくべきか。この点について指摘しておきたい。ひとつは総理大臣の強力なリーダシップの下、抵抗勢力に屈することなく短期間で改革を実現するための会議体が必要である。具体的には、総理大臣を議長とした「国民保健改革会議」を設置し、改革のエンジンとすべきであろう。

 行政府だけでなく立法府にも、今次のCOVID-19を総括する役割が問われている。東日本大震災に伴う原子力発電所の事故に対して国会原発事故調が設置されたように、COVID-19対応検証委員会法を議員立法によって成立させ、COVID-19対応検証委員会を設置すべきである。委員会の検証結果を衆参議長に報告し、後世への教訓として活かしていくことが重要だ。

 次のパンデミックへの備えは、現状の厚生労働行政を前提とした小手先の改革もどきで終わらせてはならない。独占利益集団「厚生ムラ」を解体する力強い改革が求められている。

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